相談申込み | 青葉カウンセリングオフィス

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例）用松　涼子　＊姓と名の間にスペースを空けてください

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例）もちまつ　りょうこ　＊姓と名の間にスペースを空けてください

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例）西暦ーー年ー月ー日生まれ　など

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電話番号（ハイフンなし） *

メールアドレス　（@aobacounseling.com を受信可能に設定してください） *

ご希望のご相談 *

＊家族会初参加の方は、当オフィス、及び、他機関での当オフィス相談員との面接のご経験のない場合には、初回面接を受けていただく必要があります。その場合には、「初回面接」にチェックを入れてください。（家族支援プログラムも同様になります）＊「その他」を選択なさった方は、ご希望のご相談内容を「主なご相談内容」にご入力ください。

主なご相談内容 *

＊簡易的でかまいません。「家族関係の問題」「トラウマに苦しんでいる」「人とうまく付合えない」「子育てが辛い」「大学に行きたくない」「いつも漠然とした不安がある」「人前だといつも緊張する」など

ご相談経験の有無 *

ご相談経験のある方は、利用したことがある相談先を選択してください

当カウンセリングオフィスを知ったきっかけ

ご希望のお日にち・時間（金曜・土曜 10時～20時迄）を第３希望までご入力ください *

例）第１希望：金曜日18時　第２希望：土曜日10時　第３希望：土曜日13時　又は、具体的な希望日時がある場合はその日時を第３希望までご入力ください

利用規約の同意 *

同意する

＊ホームページ内の利用規約を必ずご確認ください。　https://aobacounseling.com/kiyaku/

今回の相談に関する主治医の許可 *

得ている
主治医不在

＊今回のご相談に関する主治医のいる方は、必ず主治医にご相談いただき、当オフィスのオンラインカウンセリングを受ける許可を得てください。

未成年の場合、保護者の同意が必要です *

保護者の同意がある
成人している

お支払い方法 *

銀行振込
PayPal

＊カウンセリング日が決まりましたら、お支払い先をご案内いたします。ご入金の確認が取れ次第、ご予約は確定となります。

備考欄

＊当オフィス相談員との面接のご経験がある方は、その旨（①当オフィス相談員と面接を行った機関、②時期）をお知らせください。